台大醫院爆發洗腎管路接錯事件。 記者杜建重／攝影 分享 facebook 台大醫院爆發洗腎接錯管路疏失，
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，有腎臟科醫師表示，
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，裝錯洗腎管路不太可能發生，
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，發生在台大，
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，更令人難以置信。難以置信嗎？根據墨菲法則，
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，凡事出紕漏的機率只要大於零，
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，則一定會發生。在職場打滾（打混）多年，
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，明明細心辦理，
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，有的地方還是莫名其妙出錯。怪只怪，
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，藏在細節裡的魔鬼，本領強大愛作怪。 人難免犯錯，只是有的錯誤會要人命，給藥錯誤是眾所熟知例子。為避免出錯，給藥時要求遵照「三讀五對」步驟。但即使給藥做好三讀五對，有時仍不免出錯。故病患領藥時也可利用此法，確保自身安全。有一次住院，發來的晚間藥中，發現有安眠藥和利尿劑，以往沒有，我也沒要求給。於是我問道：「醫師也真幽默，要我好睡覺，又要我多小便。那麼到底要我好睡覺呢？還是要我睡覺時多起來小便呢？」給藥人說：「我去問問。」匆匆跑出去。兩種藥都取消了。若醫師開錯藥，三讀五對未必有用。避免醫療疏失，效果最好的例子，當屬外科開刀時，引用檢查表。航空界很早就懂得用飛行檢查表降低人為疏失。檢查表列出所有操作項目，飛行員按步驟執行，即可免除人為疏失發生。醫界引進檢查表時，起初有些醫師很不以為然，甚至感到被冒犯。但施行後發現成效驚人，有些原本持抗拒的醫師，轉而大力推行。檢查表的功能是把原先複雜的情況，化作例行性程序，使個人難以應付裕如的作業，變得簡單容易，並能杜絕疏忽發生。也能防止有人自以為聰明，想要掌控一切，最後力不從心，造成疏失。犯錯是人的天性，要靠紀律防錯。，